طلب تجديد تسجيل عقار بيطري

الجزء الأول:-

1 - اسم مقدم الطلب : ........................................................

العنوان : ............................................................

رقم الرخصة: ............................................................

الجزء الثاني

1 - اسم القطر الذي صنع فيه العقار : .........................................

................................................................................

2 - اسم الصانع : .............................................................

3 - اسم الدواء (يعطي من الأسماء ما هو موجود)

أ - الاسم التجاري : ...........................................................

ب - الاسم الرسمي : ..........................................................

جـ - الاسم الكيماوي : ........................................................

د - التركيب الكيماوي للعقار : ..................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

4 - رقم وتاريخ شهادة التسجيل السابقة: .......................

......................................................................

......................................................................

توقيع مقدم الطلب : .............................................................

التاريخ : ......................................................................

<14>